Si vous souhaitez participer à un pèlerinage, vous pouvez imprimer et remplir ce formulaire, puis l'envoyer avec votre chèque à
l'association (Pèlerins de Notre-Dame - 17, rue Sextius Michel - 75015 PARIS).
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion et votre inscription aux pèlerinages. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de
l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent.
❑ Adhésion 16 €
❑ Membre actif 31 € ou
plus
❑ Bienfaiteur 46 € ou plus
(Chèques à l’ordre de « Pèlerins de Notre-Dame »)
Titre : M. l'Abbé – Soeur - M. - Mme – Mlle (souligner)
NOM (en majuscules) : ...........................................……..
Prénoms : .....................................................……………..
Date naissance : ... /... /....... Nationalité ..............……......
N° Adhérent (si déjà adhérent) : .............……
Adresse : .....................................................………………
CP : .......…..... Ville : ......................................…………..
Tél. : ..................………. Portable : .....................………..
E-mail : .......................................................……………….
JOUR ET DATE DU VOYAGE : ❑ TRAIN ❑ CAR
Aller : ... / ... / .......... Retour : ... / ... / ...........
Mode de règlement : .......................................………….
Somme : ...……...... €
- train : chèque à l’ordre de Pèlerins de Notre-Dame
- car : chèque à l’ordre de Amand tourisme
Envoyer à : Les Pèlerins de Notre-Dame - 17, rue Sextius Michel – 75015
PARIS
Personne à prévenir en cas de nécessité (nom, adresse et téléphone) : ................................................…………………….....................
..................................................................……………………….
………………………………………………………………………….....